腭大血管损伤术中出血过多是获取腭侧软组织术中非常常见的并发症
全面了解腭解剖学知识对于避免切断腭大动脉及其主要分支至关重要
非侵入性技术，例如超声检查、磁共振成像和近红外静脉可视化，可以在术前定位腭大孔和腭大动脉的走行，但是，除了超声之外，这些其他方法都不便于日常诊所应用
因此，建议通过触诊来识别腭大孔
B超显示腭粘膜的厚度和腭大孔的深度腭粘膜呈现为两个高回声(亮)带之间的低回声(暗)区域，这两个高回声带是超声探头(在扫描的上部)和腭骨(PB)(在扫描的下部)
使用的软件包为(Horos，版本 3.3.6，Horos Project)进行腭粘膜厚度测量
彩色模式显示检查区域的血流显示的颜色深浅可视化血流速度，红色表示血流流向超声探头，蓝色表示血流向相反方向
此处显示静止图像
可以通过第二磨牙区域的腭骨形态和该区域血流量的增加来确定腭大孔的位置
图A冠状图像显示腭大动脉（白色箭头）
图B成像显示腭大动脉走行（白色箭头）高分辨率牙科磁共振成像通过飞行时间血管造影(time-of-flight angiography)来识别腭大动脉的走向
图C：使用飞行时间血管造影和 MSVAT-SPACE 序列对上颌骨（白色）进行三维分割，其中用红色突显腭动脉的路线腭大动脉损伤首先应通过在伤口上施加压力几分钟、使用带有血管收缩剂的局部麻醉剂或电灼血管来处理
如果出血持续存在，建议在腭供区远端进行深部加压缝合(如下图)
供区远端深部加压缝合技术的标志A点表示入针点(距腭中线20mm)
B点表示出针点(距腭中线10mm，距X线靠前5mm)供区远端深部加压缝合技术图为供区远端深部加压缝合技术，缝合针为18mm半圆三角针，缝线为3-0丝线，针沿着其曲线从 A 点向腭中线穿过腭穹窿的深度，缝合线区域上腭可见变白表明加压缝合线放置正确
与损伤腭大动脉无关的出血过多除了直接切断腭大动脉外，患有出血性疾病或使用抗凝剂或某些皮瓣设计的患者也可能会出现供体部位长期或过度出血
根据尸体研究，采集方法可能会导致术中出血
活板门结缔组织采集产生的“渗漏”比游离龈移植物采集多约四倍，这表明当上皮下结缔组织采集时，更多或更大的血管受到损伤
组织学分析显示，通过活板门技术获得的移植物中存在大量中型和大型血管
获取更浅的游离龈移植物可以避免对更深的腭血管造成损伤，而收集更深的结缔组织移植物则有损坏血管结构的风险，从而导致更多出血
过度出血会干扰准确的腭移植物采集和缝合
值得注意的是，吸烟患者获得止血的时间几乎是不吸烟者的一半，可能是因为尼古丁及其副产物是血管收缩剂
用湿纱布包扎腭部伤口并在该部位施加压力几分钟即可实现止血
微纤维胶原止血剂、氧化再生纤维素、可吸收明胶海绵可代替纱布使用，几分钟内即可见效
或者，可以使用止血剂(例如氯化铝、硫酸铁)或肾上腺素局部麻醉剂
使用氰基丙烯酸酯等组织胶可能会有帮助，因为它具有止血、抑菌和组织相容的特性
单独使用氰基丙烯酸酯的平均出血时间为 1.65 分钟，而湿纱布压缩的平均出血时间为 3.18 分钟
将富含血小板的纤维蛋白与氰基丙烯酸酯相结合可将平均出血时间缩短至 0.57 分钟
图示为获取游离龈后的止血缝合A，将胶原海绵应用于供体部位，并放置固定缝合线
B，将氰基丙烯酸酯组织胶涂在胶原海绵上
C，术后1周； D，术后2周； E，术后1个月； F，术后3个月
初级腭瓣撕裂收获上皮下结缔组织移植物包括准备半厚瓣(初级腭瓣)，在不直接观察的情况下剥离并且采集结缔组织移植物，并通过龈瓣复位来闭合腭伤口
在这个微妙的过程中，可能会无意中发生皮瓣撕裂
撕裂或过薄的初级腭瓣与患者术后并发症和镇痛药消耗量增加有关
必须保持上覆腭组织的完整性和特定厚度，以防止这些手术问题导致的脱落或坏死
图为单切口采集过程中皮瓣撕裂
图A, 靠近冠方的撕裂
B，靠近根方的撕裂轻微的皮瓣撕裂可能不会影响腭部伤口的愈合，并且不需要缝合或额外的治疗
然而，严重的撕裂伤会危及获得一级愈合的机会
建议在撕裂的瓣下方应用止血胶原海绵，以防止撕裂瓣坏死时骨暴露
为了防止并发症，在进行上皮下结缔组织移植物采集方法时，需要至少 3 mm厚的腭粘膜(1 毫米的腭初级瓣和 1-2 毫米的移植物)
在腭供体薄的部位，游离龈移植物的去上皮化可能是收集结缔组织的最保守方法
移植物尺寸不足由于解剖学差异，获得尺寸不足的上皮下结缔组织移植物并不罕见
牙根覆盖手术和减少术后疼痛需要约 1 毫米厚度的结缔组织移植物
第一磨牙区域的腭粘膜较薄，该区域的腭骨突带来了额外的挑战
必须使用穿龈探查或超声检查来测量腭粘膜厚度，以确定采集的最佳位置和瓣设计
通常在第一和第二前磨牙区域观察到比尖牙和第一磨牙区域更大的腭粘膜厚度
穿龈探查后，在 4 毫米厚的腭粘膜中收获上皮下结缔组织移植物
腭厚度允许收获足够尺寸且厚度均匀的移植物
A、B、腭厚度是用注射针上方的硅塞测量的
D，上皮下结缔组织移植物
E，腭瓣的缝合
术后两周愈合图当存在薄腭粘膜（小于 3 毫米）时，首选游离龈移植，以防止初级腭瓣过薄或获得次优的结缔组织移植物
如果主瓣下方残留的软组织厚度小于 1 毫米，则应使用剥离子剥离骨膜，使骨膜和结缔组织一起被获取，而不是用刀片在骨膜上切割结缔组织
相对于不含骨膜移植物，此类移植物可能具有优异的机械稳定性，尽管剥离骨膜可能会延迟伤口愈合
当获得的移植物不足时，建议从上颌结节或对侧腭收获额外的自体移植物或使用替代的胶原蛋白或无细胞真皮基质
移植物质量不佳富含纤维结缔组织的移植物比富含脂肪或腺组织的移植物更坚固、更稳定且更容易操作
操作性能的改善可以解释在隧道术后一年，与上皮下结缔组织移植物 (84.7%) 相比，去上皮游离龈移植物 (91.7%) 获得的平均牙根覆盖率更高的原因
游离龈移植物去上皮化所得的结缔组织移植物主要由固有层组成；传统收获的上皮下结缔组织移植物包含粘膜下层，其中腺体和脂肪结构更丰富
一项人体组织学研究指出，游离龈移植物产生的结缔组织主要由致密结缔组织 (89%) 组成，脂肪组织 (1%)、血管组织 (3%) 和脂肪组织的贡献极小
上皮残余物（6%）
而传统的上皮下结缔组织移植物含有 59% 的致密结缔组织、32% 的脂肪组织和 8% 的血管组织
按照这种观点，上颌结节代表了腭侧的有效替代方案，因为它主要由固有层组成，粘膜下层的比例最小
图示为从同一患者收获的移植物
A，使用单切口技术收获的上皮下结缔组织
B，使用游离龈移植方法收获的去上皮化结缔组织
参考文献：Tavelli L, Barootchi S, Stefanini M, Zucchelli G, Giannobile WV, Wang HL. Wound healing dynamics, morbidity, and complications of palatal soft-tissue harvesting. Periodontol 2000. 2023 Jun;92(1):90-119.