孕期这一流程图用药知识足够了(药物胎儿妊娠影响用药)「孕期用药的指导原则」

生病、吃药看似很简单的事情，对于孕妇而言却成了大难题。
“医生，怀孕30天在不知道的情况下，我吃了感冒药，孩子会有影响吗？”“医生，我扁桃体发炎了，这几天一直吃着阿奇霉素，刚刚发现怀孕了，现在这个孩子还能要吗？”“医生，我前段时间过敏了，吃了两周的氯雷他定，发现怀孕了，会对胎儿有影响吗？我今年都快40岁了，这次好不容易怀上。
”我2个月前注射了肉毒素，现在怀孕1个月了，这个孩子宝能要吗？医生，我前两天拍了胸片，这个月还可以备孕吗？。
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那么，面对患者提出的上述情况，医生该如何进行作答？又需要哪些专业知识与患者进行沟通、解释？其实，掌握下面这张流程图就足够了。
一妊娠常识1.女性受孕过程正常女性的月经周期一般为28±7日，排卵往往发生在下次月经的第14天左右。
当一个获能的精子与一个卵子结合后，受精过程即开始；受精卵要经过3-4天的旅行才能从输卵管到达子宫，胚胎成功着床后将发育成胎儿。
2.怀孕分期妊娠期间，药物可影响母体内分泌、代谢等，间接影响胎儿，也可通过胎盘屏障直接影响胎儿。
最严重的药物毒性是影响胚胎分化和发育，导致胎儿畸形和功能障碍，这与用药时的胎龄密切相关。
着床前期：是卵子受精至受精卵着床于子宫内膜前的一段时期，指受精后2周内。
此期的受精卵与母体组织尚未直接接触，还在输卵管腔或宫腔分泌液中，故着床前期用药对其影响不大，药物影响囊胚的必要条件是药物必须进入分泌液中一定数量才能起作用，若药物对囊胚的毒性极强，可以造成极早期流产。
这个时间段药物对胚胎的影响是“全或无”的。
全：药物对胚胎是有影响的，如果药物毒性够大将导致胚胎细胞大量的坏死，可能造成胚胎死亡，发生流产；无：药物对胚胎一般是没有影响的，或只有少量胚胎细胞受损不会引起胎儿畸形，可以继续分化发育成长为正常的宝宝。
晚期囊胚着床后至12周左右：是药物的致畸期，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育、不断形成的阶段，首先是心脏、脑、开始分化，随后是眼、四肢等。
此时孕妇用药，其毒性能干扰胚胎、胎儿组织细胞的正常分化，任何部位的细胞受到药物毒性的影响，均可能造成某一部位的组织或器官发生畸形。
药物毒性作用出现越早，发生畸形可能越严重。
妊娠12周以后直至分娩：胎儿各器官已形成，药物致畸作用明显减弱。
但，对于尚未分化完全的器官，如生殖系统，某些药物还可能对其产生影响，而神经系统因在整个妊娠期间持续分化发育，故药物对神经系统的影响可以一直存在。
二用药情况1.妊娠期用药原则：必须有明确指征的，避免不必要的用药。
必须在医生指导下用药，不要擅自使用药物。
能用一种药物，避免联合用药。
能用疗效肯定的药物，避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药。
能用小剂量药物，避免用大剂量药物。
严格掌握药物剂量和用药持续时间，注意及时停药。
妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药。
若病情所需，在妊娠早期应用对胚胎、胎儿有害的致畸药物，应先终止妊娠，随后再用药。
2.药物分级1979年美国FAD根据药物对人体所具有的不同危险性将药物分为ABCDX 5 类：A类：对照研究没有发现在早孕期（在妊娠中晚期也无风险证据）会对人类胎儿有风险，对胎儿的损伤可能性看上去很小。
B类：动物生殖学研究没有发现胎儿存在风险，当时无人类怀孕妇女的对照研究结果；或者动物生殖学研究显示有不良影响（不仅仅是生育能力的下降）。
但是在人类妇女早孕期的对照研究中没有得到证实（在妊娠中晚期也无风险证据）。
C类：动物研究显示对胎儿有不良影响（致畸作用或杀胚胎作用等），但是在人类妇女没有对照研究，或者没有人类和动物研究的资料，只有当胎儿潜在的益处大于潜在的风险时才可以使用该药物。
D类：有确切的证据显示对人类胎儿有风险，但是为了孕妇的获益这些风险是可以接受的（例如，在危机生命的时候使用该药物，或者是病情严重无法使用安全的药物或者安全的药物无效果）。
X类：动物或人类的研究显示存在胎儿畸形，或者人类的经验显示对胎儿有风险或二者都有，在怀孕妇女使用该药物的风险明显大于任何可能的益处。
该药物在怀孕妇女或者可能怀孕的妇女禁忌使用。
有些药物的级别随着妊娠时限的变化会发生改变，对胎儿也会产生不同的影响。
有些药物在妊娠早期是D级，晚期可能会变成C级或B级。
如常见的止痛药-布洛芬，在孕早期和中期为C级，晚期变为D级。
在孕早期可增加流产风险，妊娠晚期用药可导致心肌退行性变化、动脉导管产后未闭合、肾功能衰竭等问题。
PS：几乎任何一种西药都可以检索到其FDA分类。
3.用药剂量、时限询问患者什么时候开始用药、怎么用、用了多长时间以及对靶器官的影响。
妊娠期是个特殊的生理期，期间各系统均有明显的适应性改变，药物在孕妇体内发生的药代动力学和药效变化也会与非妊娠期有明显的差异；药物可直接作用于胚胎，对其产生影响；也可间接通过生物转化成为代谢产物后具有致畸作用。
妊娠期母体代谢状态、胎儿的生长发育、胎盘功能变化都会影响药物的吸收、分布、代谢、排泄，对药物的毒性产生不同程度的影响。
所以孕产妇要合理用药。
三药物动力学特点1、妊娠期母体药物或化合物代谢的特点（1）吸收：受妊娠期高雌、孕激素水平的影响，消化系统张力降低，动力下降，胃肠蠕动减慢，使吸收更加完全。
另外，早孕呕吐也会影响口服药物的吸收。
如需快速发挥作用，则应采用注射给药。
（2）分布：从妊娠早期开始，血容量逐渐增加，妊娠32-34周达高峰并持续分娩，使药物分布容积增加，血药浓度下降。
（3）药物的代谢：由于激素的改变，胎儿体积的增加，妊娠期妇女肝脏负荷增加，药物代谢受到影响，不同的药物产生不同的效果，目前尚无定论。
（4）排泄：从妊娠早期开始，肾脏血流量、肾小球滤过率逐渐增加，加速了药物经肾脏的排泄，使药物半衰期缩短。
2、药物在胎盘的转运及代谢胎盘，在妊娠12周前后完全形成，才能起到胎盘屏障的作用。
因此，12周之前用药风险较大。
一般情况下，脂溶性高、分子量小、离子化程度高的药物容易透过胎盘屏障。
3、药物在胎儿体内的药动学特点胎儿的肺没有张开，因此胎儿肺循环很低。
而胎儿大脑循环血量较多，药物一旦进入胎儿体内，对胎儿大脑的影响较大。
举例“一个孕妈妈在不知自己怀孕的情况下用了阿奇霉素，孩子能要不？”询问病史：末次月经是2017年3月1日，平素月经规律，服用药物的时间是2017年3月10日，持续两天。
分析：按照上述思路，在这个时期由于精子还是精子、卵子还是卵子，尚未受精；查询资料阿奇霉素属于B级药物，孕期用药相对安全；所以不用担心药物对孕妈妈产生的影响。
安全起见，医生还是要建议孕妈妈动态监测血HCG和B超情况。
如果血HCG翻倍好和B超显示胎心、胎芽好的话则反应胚胎发育情况尚可。
若检查结果不理想，甚至孕妈妈出现腹痛、阴道流血等先兆流产的迹象则不要盲目保胎。
另外，中药或者中成药由于没有严格设计的临床试验的结果，因此对于胚胎的影响无法用FDA的分类标准来进行评估。
面对这种情况，如果孕妇保胎欲望强烈就等到20周左右做畸形筛查或者无创DNA，没有问题就继续妊娠吧。

类似的常见问题还有：Q：在服用紧急避孕药的情况下，怀孕了宝宝能要吗？A：目前，已有大量数据研究显示，服用紧急避孕药如毓婷并不增加这次妊娠胎儿的畸形率，因此，孕妈妈不需要单纯因为服用这种药而终止妊娠。
Q：在不知怀孕的情况下，拍了一次胸片/CT，现在宝宝还能要吗？A：X射线分为无害剂量、治疗剂量、损害剂量和致死剂量。
一般来讲，胎儿接受X射线的最大极限剂量为5000毫rad，而孕妈妈单次胸部X线射片胎儿接受的辐射量为0.02-0.07毫rad，要照7000多次才超标。
单次腹部和盆腔X线射片胎儿接受的辐射量为100毫rad。
腹部CT单次剂量为2.6rad，照2次就超标。
不过退一万步来讲，孕期什么药也没有用过，生活习惯好，心情愉快，仍然有的孕妇会生出个有问题的孩子，但原因是什么，医生也不知道怎么回答，科学永远是个无底洞。