一文临床应用十问十答DPP(患者格列低血糖胰岛素血糖)

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二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4i）是近年来上市的一类新型降糖药，结合最新发布的《基层医疗机构二肽基肽酶4抑制剂临床应用常见问题专家指导建议》，本文汇总了临床使用DPP-4i时可能遇到的十个问题，供老师们参考

问题一：DPP-4i的降糖机制？

DPP-4i主要通过抑制DPP-4活性，降低GLP-1在体内的失活，提高内源性GLP-1在生理浓度范围内的作用强度和时间而降低血糖
注：DPP-4是细胞表面丝氨酸蛋白酶，可使人体内源性GLP-1快速降解而失去活性，引起肠促胰素效应减弱，导致血糖升高
GLP-1以葡萄糖浓度依赖方式促进胰岛β细胞分泌Ins，同时抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而发挥降糖作用

问题二：用法用量和使用注意？

当前，我国共有5种DPP-4i制剂获批用于T2DM的临床治疗（西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀和阿格列汀），用法、用量见表1
表1 DPP-4i用法用量

用药注意：➤建议在每日相对固定的时间随餐或非随餐服用；➤维格列汀早、晚给药各1次，与磺脲类药物（SU）联用时推荐50mg，qd，晨服；➤沙格列汀不得掰开服用

问题三：DPP-4i可以与哪些药物联用？

我国指南推荐，DPP-4i可单独使用，也可与二甲双胍、α 糖苷酶抑制剂、SU、噻唑烷二酮类（TZD）、SGLT2i及胰岛素联用
不推荐DPP-4i与GLP-1RA联用
不过，需要注意的是，说明书中获批的联合用药仅涉及二甲双胍、磺脲类、胰岛素（见表2），当上述联合方案出现超说明书用药时，建议事先与患者沟通治疗需求和风险评估，并签署知情同意书
表2 当前说明书中获批的联合用药

当与其他口服降糖药联用时：

➤DPP-4i与二甲双胍、α糖苷酶抑制剂、SU、TZD或SGLT2i联合可进一步改善血糖控制并显著优于单药治疗
➤联用SU：DPP-4i与SU联用时应注意低血糖风险，适当减少SU剂量；➤联用二甲双胍：相比SU，在低血糖风险和体重管理方面更具优势；➤联用阿卡波糖：有助于改善胰岛 β 细胞功能；➤联用SGLT-2i：进一步降低 HbA1c、血压，减轻体重

当与胰岛素联用时：

➤可显著降低 HbA1c 水平并减少胰岛素用量；➤应加强血糖监测，根据血糖水平及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生；➤使用基础或预混胰岛素治疗的T2DM患者联合DPP-4i，可进一步降低 HbA1c、空腹血糖（FPG），减少胰岛素用量，低血糖发生率和体重方面与联合安慰剂组无差异

问题四：为什么指南不建议DPP-4i和GLP-1RA联合使用？

就此问题，医脉通曾采访过解放军总医院母义明教授
母义明教授表示，原因在于两类药物的药物作用有所重叠
从理论上来讲，两者并非绝对不能同用，只是不推荐
文章链接：《GLP-1受体激动剂用于治疗2型糖尿病的临床专家共识》发布

问题五：DPP-4i的常见使用场景是？

在临床中，DPP-4i的常见使用场景包括：
1.存在二甲双胍禁忌证或不耐受以及老年T2DM患者，可单药起始DPP-4i治疗
2.二甲双胍单药且经充分剂量调整治疗3个月后，血糖控制仍未达个体化目标患者，尤其是餐后血糖（PPG）控制不佳患者，可联合DPP-4i治疗
3.大剂量（≥2000 mg/d）二甲双胍单药治疗因胃肠道反应不能耐受的患者，可考虑低剂量（≤1000 mg/d）二甲双胍联合DPP-4i治疗
4.在其他降糖药物联合治疗出现不良反应（如低血糖、体重明显增加）时，可考虑将导致低血糖或体重增加的药物改为DPP-4i
5.短期胰岛素强化治疗的新诊断T2DM患者，部分患者高血糖得到控制或缓解后可改为DPP-4i单药或联合二甲双胍治疗
6.基线HbA1c≥7. 5%的新诊断T2DM患者，DPP-4i可作为起始联合治疗的降糖药物选择之一

问题六：对于肝肾功能不全的患者，如何调整剂量？

在开始DPP-4i治疗前先评估患者肝、肾功能，并在开始治疗后定期进行评估，在肝、肾功能不全患者的使用剂量调整方案见表3
表3 DPP-4i在肝、肾功能不全患者的应用

问题七：当条件不足，无法对患者肝肾功能进行评估时？

➤利格列汀可全程用于肝、肾功能不全患者且无需调整剂量；➤沙格列汀在肝功能不全患者中无需调整剂量

问题八：DPP-4i在老年人群中的应用

对于65岁以上老年T2DM患者：
➤可单独使用DPP-4i，亦可与其他降糖药物联用，不额外增加低血糖风险和体重，使用简便，是较适合的降糖治疗方案；➤使用西格列汀和沙格列汀治疗具有良好的有效性和耐受性，不良反应发生率与总体人群相似；➤进一步合并CVD或DKD患者中，利格列汀可有效改善血糖，且不增加心肾不良事件风险

问题九：DPP-4i的不良反应及处理

DPP-4i的总体安全性良好，不良反应较为少见：
➤胃肠道表现：主要表现为恶心、呕吐和腹泻等，但一般病状轻微且持续时间较短，无需特殊处理
➤呼吸系统表现：包括鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染等，其中鼻咽炎可表现为鼻塞、流涕、咽喉部疼痛不适、咳嗽、喘息和乏力等症状，多在停药3天后症状消退，也有过敏性鼻炎的报道
➤其他：如怀疑发生胰腺炎、严重过敏或超敏反应，应立即停用该药物

问题十：哪些人禁止使用DPP-4i？

➤已知对药物或药物中任何成分过敏者，如速发过敏反应、血管性水肿、剥脱性皮肤损害、支气管高敏反应等；➤不推荐用于1型糖尿病、18岁以下儿童和青少年T2DM、DKA、妊娠期和哺乳期、有胰腺炎病史或高风险患者；➤对于有心衰诱发因素的T2DM患者，慎用沙格列汀或阿格列汀
对于纽约心脏协会心功能分级IV级患者，不推荐使用维格列汀；➤沙格列汀及维格列汀中含有乳糖，罕见的半乳糖不耐受遗传疾病、Lapp乳糖酶缺乏症或葡萄糖-半乳糖吸收不良患者禁用

参考资料：中华医学会内分泌学分会神经与内分泌学组.基层医疗机构二肽基肽酶4抑制剂临床应用常见问题专家指导建议.中国糖尿病杂志.2022

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