本文引用：赖伟华, 罗思婵, 陈广树, 韩敦正, 汤穆浛. 不同胰岛素注射方式治疗非昏迷高血糖危象患者的疗效研究. 中国全科医学[J], 2022, 25(06): 719-723 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.102LAIWeihua, LUOSichan, CHENGuangshu, HANDunzheng, TANGMuhan. Non-comatose Hyperglycemic Crisis: Low-dose Insulin Therapy by Two Routes. Chinese General Practice[J], 2022, 25(06): 719-723 doi:10.12114/j.issn.1007-9572.2021.02.102高血糖危象是指某些诱因引起的血糖急剧升高，以脱水、意识障碍为主要表现的危急重症，包括糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）和高渗高血糖综合征（hypertonic hyperglycemia syndrome，HHS）[1]，其病死率高、治疗费用高[2]
高血糖危象抢救过程中胰岛素传统使用方法为小剂量静脉滴注，但临床实践中发现，全程使用胰岛素皮下注射泵能起到同小剂量胰岛素静脉泵的治疗效果[3]，且使用起来更加方便
而胰岛素皮下注射更适用于DKA还是HHS，则鲜有研究
本研究旨在比较两种不同胰岛素注射方式对缓解高血糖危象的优劣性，为临床提供指导
1　对象与方法1.1　研究对象选取2017年3月至2020年3月于广州市红十字会医院住院治疗的高血糖危象患者115例，其中男68例，女47例；年龄16~85岁，平均年龄（62.4±10.2）岁；DKA 72例，其中男47例、女25例，年龄16~82岁，平均年龄（60.6±10.2）岁；HHS 43例，其中男21例、女22例，年龄24~85岁，平均年龄（65.4±12.5）岁
排除标准：昏迷、妊娠状态、合并心力衰竭、肝肾衰竭
本研究经广州市红十字会医院伦理委员会审批（穗红医院伦审：2017-055-01），入组患者已签署知情同意书
1.2　研究方法采用随机数字表法将患者分为小剂量胰岛素静脉注射泵组及胰岛素皮下注射泵组
小剂量胰岛素静脉注射泵组使用重组人胰岛素（生产厂家：通化东宝药业股份有限公司，生产批号：国药准字S19980075），胰岛素皮下注射泵组使用门冬胰岛素〔生产厂家：诺和诺德（中国）制药有限公司，生产批号：国药准字S20153001〕
当DKA患者静脉血糖下降至11.1 mmol/L前，HHS患者静脉血糖下降至16.7 mmol/L前，两组胰岛素用量均为0.10~0.15 U·kg-1·h-1，当高血糖危象患者血糖下降至上述血糖阈值时，小剂量胰岛素静脉注射泵组改为皮下注射门冬胰岛素联合甘精胰岛素，胰岛素皮下注射泵组持续使用门冬胰岛素，两组均根据血糖调整胰岛素总量为0.4~2.0 U/kg
在大量补液、纠正诱因等综合治疗基础上予胰岛素降糖治疗，在血糖未下降至11.1 mmol/L（DKA）、16.7 mmol/L（HHS）前，每小时监测1次末梢指尖血糖；在血糖下降至11.1 mmol/L（DKA）、16.7 mmol/L（HHS）后，改为测空腹及餐前、餐后2 h、睡前血糖，有低血糖反应者及时测血糖
同时做好糖尿病饮食教育
记录两种胰岛素注射方式下高血糖危象患者血糖下降至11.1 mmol/L（DKA）、16.7 mmol/L（HHS）的时间以及血糖下降速度
统计两组患者血糖下降至11.1 mmol/L（DKA）、16.7 mmol/L（HHS）后的平均血糖及低血糖发生次数，低血糖定义为血糖≤3.9 mmol/L的症状性或无症状事件
1.3　统计学方法采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料的分析采用χ2检验
以P<0.05为差异有统计学意义
2　结果2.1　一般资料两组性别、年龄、体质指数（BMI）、治疗前平均血糖、HHS所占比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；小剂量胰岛素静脉注射泵组糖尿病病程短于胰岛素皮下注射泵组，糖化血红蛋白高于胰岛素皮下注射泵组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1
Table 1 General information of hyperglycemic crisis patients treated by low-dose subcutaneous versus insulin infusion with a pump2.2　小剂量胰岛素静脉注射泵组和胰岛素皮下注射泵组总体血糖缓解情况两组血糖达标时间、血糖下降速度、平均血糖、低血糖发生次数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2
Table 2 Glycemic remission of hyperglycemic crisis patients treated by low-dose subcutaneous versus insulin infusion with a pump2.3　DKA患者中小剂量胰岛素静脉注射泵组和胰岛素皮下注射泵组血糖缓解情况DKA患者中，小剂量胰岛素静脉注射泵组和胰岛素皮下注射泵组血糖达标时间、血糖下降速度、平均血糖及低血糖发生次数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3
Table 3 Glycemic remission in DKA patients treated by low-dose subcutaneous versus insulin infusion with a pump2.4　HHS患者中小剂量胰岛素静脉注射泵组和胰岛素皮下注射泵组血糖缓解情况HHS患者中，小剂量胰岛素静脉注射泵组和胰岛素皮下注射泵组血糖达标时间、血糖下降速度、平均血糖、低血糖发生次数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4
Table 4 Glycemic remission in hyperosmolar hyperglycemic syndrome patients treated by low-dose subcutaneous versus insulin infusion with a pump3　讨论高血糖危象是一种严重的威胁生命的糖尿病急性并发症[4]
传统上，高血糖危象的治疗是通过常规胰岛素的静脉滴注来完成[5]，该常规滴注是在急诊室开始的，并在重症监护病房或内分泌科病房的环境中继续进行
不论是中国还是美国的高血糖危象指南[3，6]，对于治疗高血糖危象建议在大量补液基础上使用小剂量静脉注射泵，当DKA患者静脉血糖下降至11.1 mmol/L，HHS患者静脉血糖下降至16.7 mmol/L时，停用胰岛素静脉注射泵，改用葡萄糖+胰岛素补液组来进一步消除酮体，在停用胰岛素静脉注射泵前1~2 h可启动胰岛素皮下注射泵
其理由考虑高血糖危象时脱水及酸中毒状态机体对外源性胰岛素不敏感，另皮下胰岛素作用的持续时间长，可能增加缓解后期低血糖风险[3]
但在临床实践中，对于非昏迷的高血糖危象患者，在外周循环尚可，患者开始进食后，为了尽快达到血糖平稳，并不拘泥于指南要求，常提前使用胰岛素皮下注射泵预防血糖反弹，且行之有效[3，7]
连续皮下胰岛素滴注在糖尿病治疗中具有重要作用[8,9,10]
本研究通过研究不同胰岛素注射方式对非昏迷高血糖危象血糖缓解情况，发现不论是使用小剂量胰岛素静脉注射泵还是胰岛素皮下注射泵均可使高血糖危象患者总体血糖平稳下降，而低血糖发生风险无明显差别
与武仁华等[3]、栾晓军等[11]研究结果一致
纠正高血糖危象的胰岛素传统使用方法为小剂量胰岛素静脉注射泵，在总体高血糖危象患者中，胰岛素皮下注射泵的降糖效果与小剂量胰岛素静脉注射泵无差异，提示全程使用胰岛素皮下注射泵可能起到小剂量胰岛素静脉注射泵的效果，而胰岛素皮下注射泵操作更加方便，可减轻护士的工作负担[7，12,13]
进一步分析DKA及HHS亚组，同样发现胰岛素皮下注射泵与小剂量胰岛素静脉注射泵在血糖缓解情况及低血糖风险方面无统计学差异，提示胰岛素皮下注射泵可能有效纠正高血糖危象患者的血糖
1970年代后期，FISHER等[14]报道了与肌肉注射或皮下注射胰岛素相比，静脉注射胰岛素治疗的前2 h血糖和酮体水平下降幅度更大
此后临床医生对不同胰岛素注射方式治疗高血糖危象做了有益探索，ANDRADE-CASTELLANOS等[15]分析了5项试验[16,17,18,19,20]共201例DKA患者，结果显示皮下注射胰岛素类似物和静脉注射常规胰岛素对纠正DKA所需时间、低血糖风险、平均住院日无明显差异，但证据质量不高，考虑在轻中度高血糖危象时将皮下速效胰岛素类似物与静脉注射常规胰岛素可能有类似的治疗效果，本研究观点与之类似
而本研究的创新之处在于，除了分析不同胰岛素注射方式对缓解高血糖危象的治疗效果差异，还对DKA和HHS做了亚组分析
传统治疗理念认为相对HHS而言，DKA的脱水程度较轻，外周循环更佳，对皮下注射胰岛素的敏感性更好[21]
门冬胰岛素皮下作用10~15 min开始起效，1~2 h达峰值，持续6~8 h[22]，胰岛素皮下注射泵的注射方式使得速效胰岛素作用不断叠加，增强了降糖效能，同时也增加了低血糖风险
本研究发现使用胰岛素皮下注射泵治疗DKA 20.6%的患者发生了低血糖事件，但无严重的低血糖事件，而胰岛素静脉注射泵治疗DKA时可出现10.5%的低血糖事件，与胰岛素皮下注射泵无统计学差异，但从临床安全角度出发，如选择使用胰岛素皮下注射泵治疗DKA时可以通过加强血糖监测，适当加餐来预防低血糖发生，尤其是血糖下降速度较快的患者，条件允许时可积极使用实时血糖扫描仪[23]，最大程度避免医源性低血糖发生
HHS的病理生理基础主要是高渗性脱水[24]，其起病凶险，无明显的酸中毒，相对DKA，脱水程度更高、意识障碍更明显、病死率更高[6]
HHS患者机体处于缺血缺氧状态，传统经验认为对皮下注射的胰岛素不甚敏感，静脉用胰岛素能够快速降低血糖，缓解高糖毒性
本研究发现在HHS患者中使用小剂量胰岛素静脉注射泵的血糖下降速度更快、达标时间更短，尽管两种注射方式在统计学上无明显差异，但在抢救过程中仍存在积极的临床意义，对于HHS患者使用传统的胰岛素静脉注射泵降糖似乎更加合适
本研究为小样本的前瞻性研究，小剂量胰岛素静脉注射泵组及胰岛素皮下注射泵组的病程、糖化血红蛋白基线并不完全一致，但这并不影响本研究的结果分析，本研究主要观察两种不同胰岛素注射方法治疗高血糖危象时的血糖下降速度、达标时间及低血糖风险，强调的是短时间内的血糖变化情况，因此具有可比性
高血糖危象治疗是一门体现个体化治疗的艺术[2]，胰岛素治疗方式更是艺术化的集中体现
昏迷与非昏迷患者应体现个体化治疗
对于非昏迷高血糖危象患者，无论是使用小剂量胰岛素静脉注射泵或胰岛素皮下注射泵均可有效缓解血糖，胰岛素皮下注射泵可作为高血糖危象患者降糖的注射方式之一
但由于本研究样本量较小，亟须更多高质量的临床研究论证在非昏迷高血糖危象患者使用胰岛素皮下注射能否作为常规胰岛素静脉滴注的替代方法
本文无利益冲突
参考文献略
不同胰岛素注射方式治疗非昏迷高血糖危象患者的疗效研究