作为医院管理者，你会如何处理医疗事故中的当事医生？罚款，是很多医院管理者都会使用的一种手段但在国家卫计委医院管理研究所医院管理咨询中心（下称咨询中心）主任陈晓红看来，这远远不够“我们的每一项制度，都是患者用鲜血和生命换来的但是面对工作中的问题，特别是医疗纠纷，不能只是扣奖金，很少有人去讨论、去分析根本原因，这说明医院管理得粗放、肤浅”陈晓红说，有现代医院管理理念的院长不这样管接受健康界采访时，陈晓红正在浙江省人民医院参加“现代医院管理制度实践与品质持续改进”现场观摩活动该院在咨询中心的辅导下，两年来由医院的PDCA小组解决了数百个问题，医疗质量和管理水平大为改观陈晓红希望能有更多的医院参与到“精医精质”项目中来，因为该项目可以帮助医院发现自己发现不了的问题把医院粗放式的管理变成精细化的管理，把碎片化的管理变成系统化的管理，把基于经验的管理变成科学的管理陈晓红：希望更多医院参与“精医精质”项目01 发现“奶酪”漏洞 1990年，曼彻斯特大学教授詹姆斯·瑞森（James Reason）在其著名的心理学专著Human Error中，提出了瑞士奶酪理论（Swiss Cheese Model），即组织互动可以分为不同层面，每个层面都有漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过所有这些漏洞时，事故就会发生这些层面叠在一起，就像有孔的奶酪叠放在一起，所以称为“瑞士奶酪模型”一个医疗事故的发生，也是多个“奶酪漏洞”叠加的结果如何保证医疗质量和患者安全，避免医疗事故的发生？如何全面改善患者的就医体验？这些问题一直是医改政策着力解决的近年来，国家层面下发了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》《医疗纠纷预防和处理条例》等多个政策和文件，对医院管理提出了诸多要求但是，这些政策在医院层面的落实情况却不容乐观而“精医精质”项目就是为了帮助医院评估政策制度落实效果，帮助医院发现“奶酪漏洞”，从而提升医院管理水平据陈晓红介绍，该项目是国家卫计委医院管理研究所-赛诺菲“健康中国”合作项目的一部分，由国家卫健委医政医管局指导，国家卫计委医院管理研究所承办，赛诺菲（中国）投资有限公司上海分公司支持整个项目持续四年，从2017年到2020年，分为“精医精质”和“医脉相承”两个阶段“精医精质”部分，将由咨询中心组织开展关于医院全面质量（疾病管理、患者管理、医院综合管理等）管理评价与持续改进工作02 统一标准 竞技体育只有在统一的判罚规则下，才能评判胜负和分数高低，对医院的评价亦然“精医精质”项目的评价标准，正是基于原卫生部下发的《三级综合医院评审标准（2011年版）》事实上，在选标准时，陈晓红和她的团队也有过纠结我国先后下发的医院标准多达十五六个，这些标准涉及不同级别、不同专科是否要用不同标准评价不同医院？为什么很多其他国家只用一个标准评价所有医院？实践出真知“参与过10家以上医院辅导的评价员都会告诉你，不需要制定很多专科医院标准”陈晓红解释，评价医院不是评价其特性，而是评价医院共同的要素，即安全、质量、服务、效率“无论是公立医院、非公立医院，三级医院还是二级医院，综合医院还是专科医院，都具有这四个要素这样我们就可以上赛场了，因为大家都‘踢一个球’了”目前，咨询中心的持续质量改进辅导项目，已经用上述标准评价了15类500余所医院该标准今后将按照国家卫健委的要求，进行修订和完善03 评价员同质化 有了规则，还要有“裁判”高水平的判罚，是比赛公平公正的保证在“精医精质”项目中，评审员的专业性和公平性无疑非常重要为推动医院评审评价工作和质量管理工作的科学化、规范化，保证工作质量，自2012年以来，咨询中心创新理念、开拓方法，逐渐培训出一支专业化、同质化的评审员队伍咨询中心专门为评价员出了一本书咨询中心从学习能力、标准依从性及工作责任心三方面入手，狠抓评审员培训工作每一位评审员都必须经过培养、使用、监察三个阶段，只有考核合格的评审员才能入选评审员专家库，不合格者将予以淘汰经过多次评审实践和实地带教，咨询中心总结出了“112E”的评价员培训模式，两个1分别代表一个阶段的理论培训和一个阶段的规则学习，2代表技能培训+现场实训两个阶段，E则代表知识拓展“我们制定了评审员的职业精神及职业行为，有培训的具体要求”陈晓红介绍，评审员在医院做自我介绍时，不能报自己医院的名字赛诺菲为评审员培训提供了支持目前，咨询中心已经为24个省市培训了评审员，这些人将作为各省评审工作的“种子”，在全国传播新理念、新方法04 四方面提升医院内涵 陈晓红认为，“精医精质”项目可以从以下四个方面帮助医院提升管理水平首先，帮助医院建立提升管理的共识过往，医院在接受评审时，存在突击应付的情况“精医精质”项目选择的是愿意发现问题、愿意用科学的管理工具改进问题、愿意提升自己管理水平的医院项目不颁发证书或奖牌，属于在探索过程中的第三方评价在评价工作开始前，项目组会在医院开一次动员会，与员工充分交流，让医院管理层与员工充分理解项目的目标和意义“要放轻松，不需要医院做什么准备，只需要准备好问题，向评审员老师们请教，相互交流即可”其次，帮助医院辅导、培训一支管理干部队伍评审员分医院管理（分2组）、医疗、院感、药事、护理等六条线，对照标准，查找问题医院通常会每组派十个人跟着老师学习如何发现问题，如何依照标准判读结果以及解决问题的方法以浙江省人民医院的辅导项目为例，该院已经改进了300个问题，另有265个问题正在由医院的PDCA小组进行改进“如果一个PDCA小组有3个人，500多个小组就相当于有超过1500人次参与了医院管理”陈晓红说，这对于医院整体管理意识和管理水平的提升，无疑意义重大陈晓红在参观一家医院时，陪同的院长一路关灯，她暗自计数，一共关了12盏“如果在浙江省人民医院，这1500多员工，看见这种情况可能都会来管，大家共同管理，那就不一样了”陈晓红说经持续质量改进辅导项目辅导后，浙江省人民医院质量管理成效明显再次，促进医院提升信息化建设水平“精医精质”项目是定性和定量相结合的评价，而定量评价必然需要信息化提供支持“如果医院的病案首页、原始数据管理得乱七八糟，肯定没办法参加这一轮的医院评价”陈晓红说最后，推动医院使用管理工具改进问题有些医院用扣奖金的方法进行管理，“扣得大家心里不高兴，还是难以解决问题”陈晓红认为，这并不能从根本上解决问题，更科学的做法是运用管理工具通过PDCA循环进行持续改进，调动大家的积极性，全员共同管理咨询中心辅导过的医院，精细化管理往往做得较好比如药剂科清楚地知道临床备药基数，甚至有医院清楚地知道全院有多少个马桶，多少个水龙头“调动了大家的积极性，医院的面貌一定会大有改观”陈晓红说05 打造持续改进示范医院 据了解，咨询中心将从参加“精医精质”评价的医院中选择改进得有成效、全院员工发动得充分、凝聚力强的医院，打造成“持续改进示范医院”之所以叫这个名字，陈晓红解释，医院永远都会有问题，随时需要持续改进，她更看重这种以问题为导向的医院文化的形成，运用PDCA改进问题的习惯养成据了解，国家卫计委医院管理研究所-赛诺菲“健康中国”合作项目历时4年，其中，“精医精质”阶段，每年将选取20~30家医院(共100家）, 逐一对其进行“全面质量管理评价与持续改进”的辅导目前受到所到医院的欢迎与认可，院长们都说是对医院最大的爱护和帮助在“医脉相承”阶段，每年将选取60家医院(共240家），参访全国持续改进示范医院通过现场学习，使各医院的管理者们深刻领会医院质量管理及持续改进的新理念，切实掌握医院管理品质提升的方法及相关知识，学会透析全院方方面面的实际情况及存在的问题陈晓红总结：“精医精质”有两个目的，一是给国家医院评审评价做一个探索，一是给医院带来最受益的“全面诊断”，给员工们带来全新的感受，促进医院品质的提升Q & A健康界：“精医精质”选择医院的标准是什么？陈晓红：只有三条，第一，领导班子团结，愿意发现自身的问题，愿意进步；第二，愿意抛弃常态的扣奖金、罚钱的管理模式，愿意尝试用管理工具来管理日常工作；第三，能够充分发动及调动全体员工积极性，运用管理工具改进问题真有成效健康界：对医院级别没有要求吗？陈晓红：没有，只要是愿意改善医院管理的医院都可以医院管理不在于规模大小，不在于所处地域，哪所医院具有先进的管理理念，哪所医院就可以走在医院管理的前列比如接下来要进行评价的上海市浦东区公利医院，只是一家二级医院，我们希望它在浦东能成为医院管理上的一个榜样，能把“精医精质”项目推向所有希望持续改进的医院健康界：对医院辅导几年来，您印象最深刻的一件事是什么？陈晓红：我曾经在不同时间、不同医院，听到过两位院长说，自从做了全面质量辅导项目医院就变得“安静”了2016年，我们辅导过的佛山市一家医院院长告诉我，经过辅导后，医院变得“安静”了两年后的2018年，石家庄一家妇产医院的院长跟我说了同样的一句话这两位院长口中的“安静”，是指医院转变观念提升管理后，医疗纠纷尤其是赔付比例大大减少了，这说明通过提升管理水平，医疗纠纷的性质明显改变了，医院变得更加安全，管理更加规范了健康界：您说对评价员的身体状况也有要求，是因为评价工作很费体力吗？陈晓红：是的，与以往的评审评价坐以在办公室里看资料为主不同，“精医精质”项目的评审员70%的时间都在医院各处走动甚至有接受评审的院长告诉我说，评审员走到的地方，他当了十年院长都没去过健康界：“精医精质”所用国家2011年颁布的评审标准与美国JCI等国外评审标准，有哪些异同？陈晓红：很多国家像我们国家一样，都有自己国家的评审标准，这些标准虽然文字不同，语言的表达方式不同，条款数量不同，但是核心、精髓都是一样的，只有八个字——安全、质量、服务、效率扫码点击菜单“专科会”看第七届专科会直播大家最近还在看版权声明 注：本文系健康界原创，转载需授权文章转载，请关注“健康界”公众号点击“福利”菜单，——转载联盟点击阅读原文，参加第7届中国医院临床专科建设与发展论坛
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